* 지원자 개인이 작성

[ 신   청   서 ]

본인은“대한물리의학회 비상임이사 후보자 모집”과 관련하여 아래와 같이 작성하여 신청합니다.

○ 성        명:

○ 생 년  월 일:

○ 현   주   소:

○ 연   락   처: Tel)                C․P)

첨 부:  1. 지원서(사진, 서명포함) 1부

2. 개인정보 수집·이용 동의서(서명포함) 1부.

2023년      월      일

신청자 (소속)             (직위)          (성명)              (인/서명)

대한물리의학회 임원추천위원회 귀하

서식 1. 지원서

지    원    서

공모 직위명		비상임이사							응모번호						※ 기재 불요
사진 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내			인적사항	성 명		[한글] [영문]
				생년월일
				주 소
				전 화		[자택]( ) - [직장]( ) -				휴대폰				E-mail
학력사항	기 간				학 교 명			전 공					소재지				학 위
	년 월 ~ 년 월				고등학교
	년 월 ~ 년 월				대학교			학
	년 월 ~ 년 월				대학원			세부전공 : 학
	년 월 ~ 년 월				대학원			세부전공 : 학
자격 및 면허	종 류				취득년월일						종 류					취득년월일

□ 경력사항(상근직)

근 무 처	근무부서	직 위	담당업무	근무기간	비고
				∼
				∼
				∼
				∼
				∼

※ 주요사항을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

□ 경력사항(비상근직(위원회, 학회, 이사회 등))

기관․단체명	세부소속	직 위	담당분야	근무기간
(예시) OOO부	(예시) OOO 자문위원회	(예시) 위원장	(예시) OOO 분야 자문	∼
(예시) OOO학회	-	(예시) 회장	(예시) 학회 총괄 운영	∼
(예시) OOO연구원	(예시) 이사회	(예시) 비상임이사	(예시) 기관 운영 전반	∼

□ 연구실적 (논문, 저서, 특허 등 중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
저 서
특 허
기 타

※ 대표실적을 중심으로 기술하되, 각 항목별로 최대 5건 이내로 작성

□ 기타 업적 및 활동 사항

위와 같이 지원서를 제출하오며 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2023년     월     일

지 원 자 :               (서명)

서식 2. 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집・이용 동의서

수집하는 개인정보 항목	• 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 학력, 자격 사항, 경력 사항, 연구실적 등 심사에 필요한 개인 인적 제반 사항
개인정보의 수집․이용 목적	• 임원 후보자 추천을 위한 심사 및 채용 관련 정보 안내
개인정보의 보유 및 이용기간	• 개인정보 수집‧이용 목적 달성 후 삭제
※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하시는 경우에는 귀하에 대한 임원 후보 추천 심사 전형의 진행이 불가능하다는 점을 유념하시기 바랍니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 따라, 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에  □동의함  □동의하지 않음.

2023년     월     일

지원자                 (인)

대한물리의학회 임원추천위원회 귀하